Nome:
Sexo:
Data de Nascimento:
CPF:
Identidade: Orgão Exp: Data Expedição:
Cons. Regional:
Pós-graduação: Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( )
Especificar especializações:
Endereço Residencial
Rua/Avenida:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
U.F.:
CEP:
Telefone fixo:
Celular:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
U.F.:
CEP
Telefone: Fax:
Especialização Terapia Familiar: Cursando ( ) Sim ( ) Não Concluído ( )
Sim ( ) Não ( )
Instituição da especialização:
Trabalha com Terapia Familiar? Não ( ) Sim ( )
Há quanto tempo?
Que modalidade? Atendimento ( ) Ensino ( ) Pesquisa ( ) Outra ( )
Para uso EXCLUSIVO da diretoria da APETEF
Sócio Fundador ( ) Sócio Titular ( ) Sócio Aspirante( ) Sócio Colaborador ( )
Recife _____/_____/_____
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Assinatura do proponente
___________________________
Representante da APETEF
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INSCRIÇÃO
Anexar: duas fotos 3 X 4, cópia RG, CPF, diploma de graduação e pós-graduação. Sócio Fundador e Titular também deverá anexar diploma da Especialização Terapia Familiar. Sócio Aspirante deverá anexar um Certificado da Instituição formadora, comprovando que está cursando a especialização de Terapia Familiar. A inscrição só estará concluída mediante entrega dos documentos acima e da cópia do documento do pagamento da anuidade na Rua José Aderval Chaves, 296,, Galeria Espaço Vida- Térreo- BoaViagem Recife- Pe- CEP: 5111-030
